L’artrosi, meglio definita come “osteoartrosi” o “osteoartrite”, è una patologia degenerativa con una componente infiammatoria ad elevata incidenza invalidante che affligge un numero crescente della popolazione mondiale, con costi elevati per il paziente e per la società. L’artrosi ha un’evoluzione lenta, pertanto, offre un ampio intervallo di tempo per intervenire e modificarne l’evoluzione. L’origine dell’osteoartrosi è multifattoriale ed è associata a molteplici fattori di rischio, anch’essi modificabili, quali: sovraccarico meccanico, obesità e danni alle articolazioni. Nell’articolo dettaglieremo la nostra esperienza per quanto riguarda osteoartrosi e acido ialuronico, analizzando quali sono le nuove procedure terapeutiche in materia.
La diagnosi precoce e la caratterizzazione degli stadi della patologia sono indispensabili per passare alla prevenzione e per ridurre i rischi.
Il trauma articolare accelera lo sviluppo dell’osteoartrite.
La sostituzione protesica dell’articolazione malata è efficace per il trattamento in fase terminale.
Molteplici studi epidemiologici e genetici sull’osteoartirte indicano che molti stati patologici pre-artrosici possono essere modificabili.
Anche se l’artrosi può riguardare ogni articolazione, una disabilità rilevante è attribuita a quella delle articolazioni portanti, soprattutto dell’anca e del ginocchio.
La diagnosi precoce permetterà un trattamento tempestivo e la possibilità di modificare il corso di questa malattia.
L’osteoartrosi insorge anche su articolazioni che hanno subito forti traumi, come le fratture intrarticolari, le lussazioni, la rottura del legamento crociato anteriore (ACLT), ma anche altre condizioni predispongono alla patologia: l’incongruità della superficie articolare, l’instabilità articolare, l’alterata cinematica e le lesioni della cartilagine articolare.
La diagnosi si basa su esami strumentali e criteri clinici.
I segni radiografici caratteristici dei cambiamenti strutturali sull’osteoartrosi classica, includono la formazione di osteofiti, il restringimento dello spazio articolare e la formazione di cisti.
I segni clinici sono il dolore e le limitazioni funzionali.
La risonanza magnetica convenzionale permette, per la valutazione di condizioni pre-artrosiche, lo studio morfologico della cartilagine del menisco, ma anche di altri tessuti molli intra e peri-articolari. Inoltre, con la risonanza magnetica vengono anche ben rilevati cambiamenti della matrice ossea. Può anche essere rilevato un logoramento osseo subcondrale con artrosi precoce, ma la sua significatività è ancora poco compresa. Uno studio recente mostra che l’attrito regionale dell’osso subcondrale è fortemente associato con la perdita della cartilagine nella stessa regione e può indicare aree delle superfici articolari del ginocchio che vivono un forte stress da compressione, su cui poi si svilupperà la patologia artrosica.
A livello del ginocchio le lesioni del menisco e la degenerazione cartilaginea giocano un ruolo sostanziale nello sviluppo di gonartrosi.
La perdita di funzionalità del menisco, sia in relazione al trauma che alla degenerazione, porta all’usura articolare accelerata.
Anche la valutazione ecografica con metodica PWD della sinovite, può essere importante per la caratterizzazione e per il trattamento precoce delle condizioni pre-osteoartrosiche.
L’infiammazione segue la lesione articolare e il suo ruolo è sempre più riconosciuto fondamentale nello sviluppo di artrosi. I mediatori infiammatori possono essere indicatori utili di cambiamenti metabolici precoci e cronici delle articolazioni.
La sinovite è stata tradizionalmente considerata un segno distintivo di artrite infiammatoria e poco rilevante per l’artrosi clinica.
Al momento dell’alterazione totale del ginocchio nella fase terminale della patologia, tuttavia, la sinovite è stata osservata per circa il 90% dei pazienti. Nei soggetti umani con condizioni pre-artrosiche, la sinovite è evidente nelle biopsie sinoviali.
Anche la risonanza magnetica, oltre che gli ultrasuoni, sono stati utilizzati per valutare in modo non invasivo l’infiammazione nelle articolazioni artrosiche.
Un’analisi appropriata dei biomarkers, probabilmente, non può essere eseguita in isolamento sul siero perché le concentrazioni rilevate rappresentano tutti i processi che avvengono all’interno dell’intero corpo, mentre i biomarkers nel liquido sinoviale rappresentano meglio il metabolismo all’interno delle articolazioni malate.
Questi studi sono promettenti per l’uso di biomarkers biochimici, in particolare l’analisi del liquido sinoviale per caratterizzare i cambiamenti che avvengono in seguito a lesioni del menisco e del legamento crociato anteriore, ricordiamo infatti che il liquido sinoviale ha lo scopo di lubrificare le diverse componenti articolari e di ridurre lo stress.
Gli obiettivi della cura dell’osteoartrosi sono:
- LA CONDROPROTEZIONE
- IL CONTROLLO DEL SINTOMO
riduzione del dolore
mantenimento della mobilità - CONTROLLO DEL DANNO STRUTTURALE
contenimento della disabilità
rallentamento/blocco della progressione di malattia
Tutto ciò attraverso:
- Prevenzione
- Terapia medica
- Terapia fisica
- Terapia chirurgica
- Terapie alternative
Il condroprotettore ideale dovrebbe provvedere a:
- Inibizione dei processi degenerativi della cartilagine
- Conservazione del metabolismo condrocitario
- Mantenimento delle caratteristiche del liquido sinoviale
- Stimolazione della sintesi condrocitaria e sinoviocitaria di acido ialuronico, proteoglicani e collagene
Proprietà dell’acido ialuronico:
- Sintetizzato dai sinoviociti B garantisce l’attività di filtro della membrana sinoviale
- Bilancio idrico tissutale
- Interazioni sieriche
- Lubrificazione
Il peso molecolare e la concentrazione dell’acido ialuronico (AI) nel liquido sinoviale sono diminuiti nell’osteoartrosi a causa di:
- Diluizione secondaria al versamento
- Degradazione dell’AI nel liquido sinoviale
- Alterata sintesi di AI
Il concetto di viscosupplementazione con acido ialuronico è basato sull’ipotesi che l’iniezione intrarticolare di AI può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale migliorando la funzionalità articolare e riducendo il dolore, ciò induce:
- Miglioramento dello strato superficiale cartilagineo
- Riduzione dell’infiammazione
- Miglioramento della morfologia dei condrociti
La combinazione osteoartrosi e acido ialuronico permette la stimolazione dei processi riparativi, induce una significativa riduzione dell’infiammazione sinoviale e un miglioramento dell’indice oggettivo della malattia, ovvero della misura radiologica dello spazio articolare, almeno nelle forme meno gravi di gonartrosi.
Il meccanismo d’azione dell’AI è influenzato dal peso molecolare.
In vitro (colture condrociti OA) si verifica un diverso comportamento biologico tra AI a basso ed alto peso molecolare. AI 500 con p.m. 500-1000 kDa è più efficace nel ridurre gli indici di infiammazione sinoviale.
La stimolazione dei nocicettori in condizioni normali e in corso di artrite acuta sperimentale è inversamente proporzionale al peso.
AI a basso/medio peso molecolare, hanno:
buona attività analgesica, ma soprattutto una spiccata attività biologica.
AI ad alto peso molecolare, hanno:
attività biologica buona, con una spiccata attività analgesica.
Quale stadio trattare e con quale preparato?
Esistono risultati contrastanti sugli effetti nei diversi stadi clinico-radiologici.
Osteoartrosi e acido ialuronico: la nostra esperienza con l’uso delle infiltrazioni ecoguidate
L’infiltrazione articolare assicura un’elevata concentrazione del principio attivo dove realmente serve, ovvero a livello della parte lesionata e nel contempo riducendo i rischi della somministrazione sistemica.
Ricordiamo che il nutrimento delle superfici articolari avviene attraverso i nutrimenti presenti nel liquido sinoviale, per cui un farmaco introdotto per via sistemica ha delle difficoltà ad arrivare per via ematica nelle giuste dosi nelle sedi articolari, specie se affette da patologie.
La guida ecografica assicura di raggiungere l’obiettivo evitando di danneggiare le strutture nobili loco-regionali, quali strutture vascolo-nervose.
Pertanto, essa si è rilevata particolarmente efficace nel trattamento infiltrativo a livello dell’anca e della spalla, ma anche nelle altre regioni articolari assicura il raggiungimento dell’obiettivo in maniera certa e sicura con un sopportabile fastidio per il paziente, paragonabile a quello di un’iniezione intramuscolo che noi tendiamo a ridurre ulteriormente attraverso l’utilizzo di spray anestetici locali.
L’infiltrazione ecoguidata viene eseguita in completa asepsi, con utilizzo anche di gel sterile e dopo accurata disinfezione della sonda dell’eventuale dispositivo guida porta aghi.
Controindicazioni ed effetti collaterali dell’infiltrazione di acido ialuronico
In realtà le controindicazioni sono davvero poche e così riassumibili:
- infezione cutanea in atto
- infezione articolare in atto
- problemi di coagulazione
- allergie accertate al prodotto
Rarissimi gli effetti collaterali:
- dolore post-infiltrativo
- atrofia cutanea o ipopigmentazione
- manifestazioni allergiche
- necrosi ossea
Il trattamento standard di acido ialuronico a basso peso molecolare prevede un ciclo con almeno tre iniezioni settimanali e poi un’infiltrazione di mantenimento dopo sei mesi, da ripetersi almeno annualmente.
Molti autori sono dell’opinione che il trattamento con acido ialuronico vada ripetuto o mantenuto a prescindere dalla sintomatologia a scopo terapeutico, anche in assenza di recidiva dolorosa.
Osteoartrosi e acido ialuronico: le nostre conclusioni
L’artrosi è una malattia prevalente, invalidante, a cui mancano attualmente trattamenti modificanti della patologia. L’osteoartrite clinica in genere si sviluppa nel corso di decenni ed è fortemente associata a fattori modificabili come: lesioni articolari, obesità e sovraccarico meccanico. La capacità di rilevare modifiche pre-osteoartrosiche prima dell’inizio di modifiche irreversibili è cruciale per la comprensione del processo patologico, individuando i potenziali trattamenti: osteoartrosi e acido ialuronico, l’efficacia delle nuove terapie.
La convalida di strumenti idonei per la diagnosi e la stadiazione del danno articolare e della degenerazione precoce sono necessari per supportare un cambiamento completo verso il trattamento tempestivo delle condizioni pre-osteoartrosiche, come strategia per prevenire o ritardare l’insorgenza di artrosi classica.
Globalmente, l’efficacia e la sicurezza nel trattamento dell’osteoartrite sono incoraggianti, anche perché è oramai accertato che alle infiltrazioni di acido ialuronico seguono:
- Riduzione di altre terapie sintomatiche
- Minore ricorso a FANS e analgesici
- Riduzione del ricorso alla chirurgia protesica
- Prevenzione di un ulteriore danno strutturale
- Assenza di progressione radiologica dell’artrosi
E non ultimo, un effetto prolungato dopo la sospensione del trattamento (almeno per tre mesi), con un globale miglioramento della qualità della vita del paziente seppur temporaneo nei casi più gravi e severi o quantomeno nel periodo di trattamento. Pertanto, osteoartrosi e acido ialuronico, secondo provate evidenze scientifiche rappresentano un binomio ormai consolidato.
Autori dello studio fatto su osteoartrosi e acido ialuronico
Dr. E. Cesarano, direttore sanitario dello studio polispecialistico “Madonna della Bruna” di Matera
Dr. F. Conserva, ortopedico, medico ospedaliero
