L’encefalo, notoriamente, è scavato al suo interno da alcune cavità (i ventricoli cerebrali) contenenti un liquido denominato liquor cefalo-rachidiano o semplicemente liquor, un fluido trasparente molto simile all’acqua di roccia.
Si tratta di una sorta di ammortizzatori idrici atti ad attutire ogni sollecitazione meccanica su un organo molle come l’encefalo, ma si associano anche altre importanti funzioni trofiche e di trasporto. Questo contenuto idrico (il primo e secondo ventricolo per ogni emisfero cerebrale, i cosiddetti ventricoli laterali, il terzo e quarto ventricolo impari e mediani comunicanti questi ultimi attraverso una strettoia anatomica denominata acquedotto di Silvio) non è statico ma in continuo, lento movimento: il cosiddetto flusso liquorale.
Prodotto da alcune strutture vascolari aggettanti nelle camere ventricolari (i plessi corioidei), il liquor inizia la sua marcia dall’alto verso il basso, attraversa l’acquedotto di Silvio e una volta giunto nel IV ventricolo si versa, mediante un foro centrale di questa struttura (il foro di Magendie), negli spazi subaracnoidei peri-encefalici, per essere alla fine riassorbito da particolari strutture (le granulazioni del Pacchioni) poste a livello dei grandi
è seni venosi encefalici. In questo cammino il flusso liquorale risentirà in ogni secondo delle pulsazioni cardiache, di spinta in sistole e di rilassamento in diastole. Si tratta quindi di un flusso pulsatile che si esprimerà, con maggiore effetto a livello della strettoia dell’acquedotto.
La più classica alterazione del flusso liquorale è l’idrocefalo ostruttivo, quando per un ostruzione congenita o acquisita (per eventi flogistici o compressioni tumorali) il flusso si blocca a livello dell’acquedotto, causando una dilatazione progressiva del III ventricolo e dei ventricoli laterali.
Meno intuitiva è la dilatazione delle camere ventricolari legata a fenomeni adesivi sulla base cranica o sulla volta encefalica o per un’angustia malformativa della fossa cranica posteriore a livello del grande forame occipitale (malformazione di Chiari 1). Queste ultime condizioni sono di difficoltoso inquadramento diagnostico.
Nell’età tardo-adulta o senile ad esempio, per fenomeni adesivi della volta encefalica i ventricoli laterali tendono ad ampliarsi, ne consegue una perturbazione del gradiente pressorio cranio-caudale del flusso liquorale con un difficoltoso scarico del liquor negli spazi peri-encefalici ed una sorta di rigurgito verso il III ventricolo dall’acquedotto. E’ il cosiddetto idrocefalo normoteso dell’adulto o dell’anziano. Questa turbolenza del flusso liquorale si accompagna ad una triade clinica, piuttosto costante, caratterizzata da disturbi cognitivi, disturbi dell’andatura e incontinenza urinaria.
In passato non vi era altro modo per diagnosticare questa entità morbosa che effettuare sottrazioni ripetute del liquor attraverso punture lombari e verificare un atteso miglioramento clinico prima di procedere ad una derivazione ventricolare definitiva. Un’ alternativa, molto invasiva, era costituita dall’iniezione di un mezzo di contrasto idro-solubile, sempre attraverso la puntura lombare,,verificando se il mezzo di contrasto, in modo non fisiologico, risaliva attraverso l’acquedotto di Silvio fino ai ventricoli laterali, la cosiddetta contaminazione ventricolare.
Con l’avvento della Risonanza Magnetica (RM) è stato possibile impadronirsi di numerosi criteri morfologici per indirizzare la diagnosi verso questa entità morbosa, ma non infrequentemente la derivazione ventricolare non sortiva l’effetto sperato, evidentemente per una diagnosi inefficace. Era necessario munirsi di strumenti diagnostici più sensibili.
La soluzione è venuta dallo studio a Contrasto di Fase del flusso liquorale. Una tecnica RM già largamente utilizzata per l’estrazione delle immagini vascolari, soprattutto venose, che sfrutta, nell’equazione dell’estrazione del segnale, il fattore velocità. Senza entrare in dettagli tecnici che risulterebbero troppo complessi al lettore non addetto ai lavori, si limita la visualizzazione delle strutture anatomiche in movimento, a quelle che si muovono entro una velocità pre-impostata. In tal modo si riesce ad evidenziare, in immagine, l’andamento del flusso liquorale e, se questo fosse perturbato in senso caudo-craniale, il rigurgito verrebbe documentato.
Nella realtà le cose sono più complesse, occorre registrare il segnale di fase nell’intervallo cardiaco tra un battito e l’altro con una sincronizzazione mediante elettrodi elettrocardiografici o, più semplicemente, mediante un pulso-ossimetro. Ed anche così questa valutazione qualitativa spesso può risultare insufficiente . E’ stato necessario dotarsi anche di criteri quantitativi più oggettivi e questo si realizza, grazie a speciali softwares, con l’estrapolazione di grafici e misurazioni numeriche della velocità media, del picco di velocità e della misurazione della portata del flusso nell’unità di tempo (misurata in microlitri al secondo) attraverso la struttura di campionamento che, nel nostro caso, è l’acquedotto di Silvio.
Più lungo e complesso è lo studio RM del flusso liquorale nella malformazioni di Chiari 1 dove i campionamenti devono essere multipli, oltre all’acquedotto di Silvio anche nella cisterna pre-bulbare, a livello del grande forame occipitale e a livello dello spazio sub-aracnoideo medio-cervicale anteriore e posteriore.
La valutazione torna più diretta nelle cisti aracnoidee quando si intende verificare se il contenuto cistico è in comunicazione o meno con il flusso liquorale.
Come si intuisce lo studio RM della dinamica e del flusso liquorale richiede competenze tecniche specifiche di alta accuratezza ed è consigliabile che venga effettuato presso centri RM di raccolta specificatamente preparati a tali indagini.
